Questionnaire | Livia 2

1.Veuillez indiquer le·s activité-s que vous pratiquiez avec la personne perdue. Indiquez ensuite le pourcentage de temps que vous y consacriez. Veillez à ce que le tout forme 100%.

Questionnaire: Exercice de base devant l'ordi (perte)

If you are human, leave this field blank.

a. Activités culturelles (cinéma, musée, théâtre, concert...)

Pourcentage de temps consacré

b. Sport (Promenade, vélo, natation...)

Pourcentage de temps consacré

c. Faire du shopping

Poucentage de temps consacré

d. Autre

Poucentage de temps consacré

2. Existe-t-il des activités que vous n'osez plus réaliser depuis la perte?

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer le·s activité·s que vous n'osez plus réaliser depuis la perte. Mettez en premier ce qui vous fait le moins peur, puis ce qui vous fait le plus peur ou que vous évitez le plus.

3. Existe-t-il des lieux que vous n'osez plus fréquenter depuis la perte.

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer le·s lieux que vous n'osez plus fréquenter depuis la perte. Mettez en premier ce qui vous fait le moins peur, puis ce qui vous fait le plus peur ou que vous évitez le plus.

4. Existe-t-il des tâches quotidiennes que la personne perdue réalisait et qui vous pose des difficultés à réaliser à l'heure actuelle ?

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer le·s tâche·s quotidienne·s qui vous pose problème. Veuillez ensuite classer ces tâches. Mettez en premier ce qui vous pose le moins de difficultés, puis ce qui vous pose le plus de difficultés.

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